Informujemy, iż szkodę można zgłosić osobiście na stronie Towarzywstwa Ubezpieczeniowego lub za naszym pośrednictwem wypełniając poniższy formularz

    --------⁣--------⁣--------⁣--------⁣

    Dane podstawowe:

    Polisa grupowa z zakładu pracy*:

    Data zdarzenia*:
    Kto zgłasza*:
    Wybierz rodzaj zdarzenia*:
    Opis okoliczności zdarzenia*:

    --------⁣--------⁣--------⁣--------⁣

    Dane osobowe:
    Imię*:
    Nazwisko*:
    Numer PESEL*:
    Seria i numer dowodu osobistego*:

    --------⁣--------⁣--------⁣--------⁣

    Adres:
    Kod pocztowy*:
    Miejscowość*:
    Ulica*:
    Numer domu*:
    Numer mieszkania:
    Numer telefonu*:
    Adres e-mail:

    --------⁣--------⁣--------⁣--------⁣

    Informacje bankowe:
    Numer konta*:
    Czy zgłaszający jest właśnicielem danego konta bankowego?

    Właściciel konta bankowego:

    --------⁣--------⁣--------⁣--------⁣

    Załączniki: (Maksymalna wielkość jednego załącznika: 4MB)
    Zgody:

    Wyrażam zgodę na przesyłanie wszelkiej korespondencji w sprawie zgłoszonego roszczenia na wskazany adres e-mail.

    Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny (w tym SMS) w sprawie zgłoszonego roszczenia przez pracownika Multiagencji.

    Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą telefoniczną (w tym SMS) od Towarzystwa Ubezpieczeniowego informacji o zgłoszonej sprawie oraz o świadczeniu.

    Regulamin

    Oświadczam, że podaję swoje dane osobowe oraz informacje, które są zgodne z rzeczywistością oraz mam świadomość, że podanie nie swoich danych lub nieprawdziwych informacji może skutkować odmową wypłaty odszkodowania lub świadczenia oraz odpowiedzialnością karną.

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu i go akceptuję.

    Czy jesteś osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP)?

    Czy jesteś CZŁONKIEM RODZINY PEP/OSOBĄ ZNANĄ JAKO BLISKO WSPÓŁPRACOWNIK PEP?